问现在症之问寒热

问现在症之问寒热

寒，即怕冷，是病人的主观感觉，怕冷病人的体温不一定低于正常。临床上怕冷四种情况：凡病人无风自冷，多加衣被或近火取暖仍感寒冷不缓解者，称为恶寒；若遇风觉冷，避之可缓者，称为恶风，常较恶寒为轻。若病人严重恶寒，并伴有全身战栗者，称为寒战，常较恶寒为重。若病人身寒怕冷，加衣覆被或近火取暖而怕冷能缓解者，称为畏寒。热，即发热，一般体温高于正常，但也包括某些病人体温正常，仅自觉全身或某一局部发热的主观感觉，如五心烦热等。寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰两个方面。一般来说，邪气致病时，由寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病，则多见怕冷；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病，则多见发热。在机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒。由此可见，寒热是阴阳盛衰的表现，即寒为阴象，热为阳征。诚如张景岳所说：阴阳不可见，寒热见之。寒热者，阴阳之化也。询问病人怕冷与发热情况，则可辨别病邪的寒热性质和机体的阴阳盛衰变化。问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。了解寒热情况，首先问病人有无怕冷或发热的症状。如有寒热症状，必须询问怕冷与发热是否同时出现；还应注意询问寒热的轻重，出现的时间，持续的长短及其兼症等。临床常见的寒热症状有恶寒发热、但热不寒、但寒不热、寒热往来四个类型。（一）恶寒发热恶寒发热是指病人恶寒与发热同时出现，多见于外感病的表证阶段。其机理是外邪侵袭肌表，卫阳被遏，肌表失煦则恶寒；而邪气外束，汗孔闭塞，卫阳失于宣发，郁而发热。所以，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。其中，外邪侵袭肌表，无论是否发热，恶寒则为必有之症，故有有一分恶寒，便有一分表证的说法。由于感受外邪的性质不同，所以寒热并见的症状又有轻重之别，可分为以下三种类型：1．恶寒重，发热轻：即患者感觉恶寒明显，并有轻微发热。是外感风寒的特征，主风寒表证。由于寒为阴邪，袭表伤阳，故恶寒明显；但又因寒性凝滞，致使卫阳郁闭不宣，故同时出现轻微发热。2．发热重，恶寒轻：即患者发热较重，又感轻微怕冷。是外感风热的特征，主风热表证。由于风热为阳邪，致病则阳盛，阳盛则热，故发热较重；又因风热袭表，使腠理开泄，卫阳闭郁不甚，所以同时有轻微恶寒。3．发热轻而恶风：即患者感觉有轻微发热，并有遇风觉冷，避之可缓的症状。多因外感风邪所致，主伤风表证。由于风性开泄，腠理疏松，阳气郁遏不甚，所以发热和恶风皆轻。此外，外感表证的寒热轻重，不仅与病邪性质有关，而且和邪正盛衰有密切关系。如邪正俱盛者，恶寒发热皆较重；邪轻正衰者，恶寒发热均较轻；邪盛正衰者，多为恶寒重而发热轻。（二）但寒不热但寒不热是指病人只感怕冷而不觉发热的症状。其怕冷的产生，多为感受寒邪致病，或为阳气不足而阴寒内盛。根据发病急缓，病程长短，可分为：1．新病恶寒：病人突起恶寒，四肢不温，或伴有腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。多因感受寒邪较重，致使阳气郁遏，皮毛失其温煦所致。2．久病畏冷：病人经常畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力等，为里虚寒证。多因阳气虚衰，形体失于阳气温煦所致。（三）但热不寒病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者，称为但热不寒。多属阳盛阴虚的里热证。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、微热三种类型：1．壮热：病人热势壮盛（体温39℃以上），持续不退，甚至不恶寒反恶热者，称为壮热。多因风寒入里化热，或风热内传，邪正相搏，阳热内盛，蒸达于外所致。常兼面赤，汗多，烦渴饮冷等热盛症状。多见于外感温热病气分阶段，属里实热证。2．潮热：发热如潮汐之有定时，即按时发热，或按时热甚者，称为潮热。有口晡潮热、湿温潮热和阴虚潮热之分：(1)阳明潮热：病人的热势较高，但常于哺时（即申时，为下午3～5时）发热明显，或热势更甚者，因系胃肠燥热所致，故称之为阳明潮热，又称日晡潮热，常见于阳明腑实证。由于邪热入里，与胃肠燥热内结，故热势较高；而每至晡时，气血流注于胃肠阳明经，此时经气最旺，抗邪力最强，邪正相争最剧烈，故而此时发热更甚。病人常并见口渴饮冷，腹满硬痛，大便秘结等症。、(2)湿温潮热：病人午后发热明显，并有身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手）等特点者，属于湿温发热。由于湿邪遏制，热难透达，湿郁热蒸，故身热不扬；午后阳气渐衰，阴气渐长，湿郁更甚，故而发热更严重。(3)阴虚潮热：病人每至午夜低热，其热自体内向体外透发者，称阴虚潮热，属阴虚内热证。其形成因阴液亏损，阴不制阳，相对阳盛，虚热内生，故见低热自内透发；而午夜之时，卫阳入里，内热更甚，故而发热明显。3．微热：发热不高，一般不超过38℃，或仅自觉发热者，称为微热。微热大多发热时间较长，病因较为复杂。常见有三种：(1)阴虚潮热：多为长期微热，其病机及意义如上所述。(2)气虚发热：表现长期微热，烦劳则甚。由于脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热。主脾虚气陷证。(3)气郁发热：表现为情志不舒，时有微热。由于肝气郁结，气郁化火所致。主肝气郁结证。（四）寒热往来寒热往来是指恶寒与发热交替发作，又称往来寒热。是邪正相争，互为进退的病理表现。临床常见两种类型：1．寒热往来，发无定时：即指病人恶寒发热，交替而作，无时间规律。常见于少阳病，半表半里证。其机制是外邪侵入，达半表半里阶段时，由于邪气虽不太盛，但正气也不太强，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。2．寒热往来，发有定时：即寒战与高热交替发作，发有定时，每日一作，或二三日一作，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症，常见于疟疾；其机制是由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。